SCHEDA DI RECLUTAMENTO

Ai sensi dell’art. 76, comma 4, dell’Accordo Stato-Regioni del 2 febbraio 2017, i docenti, moderatori, relatori, formatori, tutor sono tenuti a sottoscrivere una dichiarazione avente ad oggetto l’esistenza di rapporti con soggetti portatori di interessi commerciali in ambito sanitario, intrattenuti nei due anni precedenti all’evento, o l’insussistenza di tali rapporti. La dichiarazione deve essere consegnata al Provider, il quale provvede a conservarla e a renderla disponibile presso la sede legale per almeno 5 anni.

Question Title

* 1. NOMINATIVO

Question Title

* 2. NATO A

Question Title

* 3. DATA DI NASCITA

Question Title

* 4. RESIDENTE A (CITTà E PROVINCIA)

Question Title

* 5. INDIRIZZO

Question Title

* 6. In qualità di partecipante al congresso SICOB 23-25 giugno 2022
a conoscenza di quanto prescritto dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28.12.2000 sulla responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, sotto la propria personale responsabilità
DICHIARA
Di essere ospite della Industria Farmaceutica

Question Title

* 7. Di aver ottenuto regolare autorizzazione a partecipare all’evento di cui sopra dalla Struttura dove svolge la propria attività professionale.
3) Di essere stato informato dal Provider Società Italiana di Chirurgia dell’Obesità (SICOB) ID5631” del limite massimo di 1/3 dei crediti formativi ricondotti al triennio 2020-2022 acquisibili mediante reclutamento diretto.
4) Di non aver raggiunto, per la data dell’evento in oggetto, il numero massimo di crediti formativi acquisibili tramite reclutamento diretto
5) Con la compilazione e la restituzione della presente scheda alla Segreteria Organizzativa si dichiara di essere informato ai sensi e per gli effetti del Regolamento Europeo in materia di Protezione dei dati personali (General Data Protection Regulation UE 2016/679)e che queste informazioni saranno mantenute strettamente riservate e non divulgate o rese note a terzi, né utilizzate per attività proprie, ma trattate e trasmesse al Provider esclusivamente per l’adempimento delle procedure previste dalla normativa per l’erogazione dei crediti formativi ECM. Sulle schede informative reperibili sul sito del Provider (www.sicob.org) e della Segreteria Organizzativa sono specificati i diritti degli interessati.

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