CONTROVERSIE IN CARDIOLOGIA

A) Basati sui risultati dello studio ISAR-REACT 5 condotto in 4.018 pazienti con sindrome coronarica acuta (ACS) di cui il 59% presentava sindrome coronarica acuta non-ST elevation (NSTE-ACS⁽¹⁾. L’endpoint primario (morte per ogni causa, infarto miocardico, ictus) era significativamente ridotto nei pazienti randomizzati a prasugrel (6.9%) rispetto a ticagrelor (9.3%, hazard ratio -HR- 0.74 95% CI 0.59-0.92). Risultati analoghi sono stati osservati nel sottogruppo dei pazienti NSTE-ACS (6.3% vs. 8.7%, HR 1.41; 95% CI 1.04–1.90)⁽²⁾.

B) Lo studio ISAR REACT 5 è uno studio openlabel, non sponsorizzato dall’industria, con eventi aggiudicati da un apposito comitato indipendente. È uno studio pragmatico, che ha paragonato prasugrel (somministrato dopo la coronarografia nei pazienti che procedono a PCI) versus ticagrelor somministrato a tutti i pazienti alla diagnosi di ACS. Quindi non è solo un confronto tra due farmaci ma anche tra due strategie. Le Linee Guida NSTE-ACS 2020⁽³⁾ in base a questo studio non solo raccomandano prasugrel in prima scelta rispetto a ticagrelor (classe di raccomandazione IIa evidenza B), ma anche danno una raccomandazione di classe III (evidenza A) al pretrattamento.

C) Il rischio emorragico è risultato simile per i due farmaci. Non c’è quindi alcun prezzo da pagare per il minor rischio ischemico connesso all’uso di prasugrel.

D) Il risultato dello studio ha una plausibilità biologica:

1. più rapida azione anti-piastrinica di prasugrel rispetto a ticagrelor⁽⁴⁾;
2. possibile maggiore aderenza alla terapia in quanto prasugrel è un farmaco da assumere in monosomministrazione mentre ticagrelor necessita di doppia somministrazione giornaliera.

E) Prasugrel, infine, presenta meno effetti collaterali di ticagrelor (dispnea) che possano causare una sospensione della terapia.

Holger Thiele, Dirk Sibbing, Olivie Barthelemy, Johann Bauersachs⁽⁵⁾, Deepak L. Bhatt, Paul Dendale, Maria Dorobantu, Thor Edvardsen, Thierry Folliguet, Chris P. Gale, Martine Gilard, Alexander Jobs⁽¹⁾, Peter Juni, Ekaterini Lambrinou, Basil S. Lewis, Julinda Mehilli, Emanuele Meliga, Be´ la Merkely, Christian Mueller, Marco Roffi, Frans H. Rutte, George C.M. Siontis, Emanuele Barbato, and Jean-Philippe Collet.

Critica aspra nei confronti dello studio ISAR-REACT 5 in base a:

A) sample size non adeguato (basato su dati studi PLATO e TRITON TIMI 38 non confrontabili)

B) studio “open label”, soggetto quindi a “selection bias”

C) alcuni pazienti in prasugrel non hanno ricevuto il farmaco (come da Linee Guida peraltro, non avendo eseguito PCI)

D) Differenti strategie utilizzate (pre-treatment vs. no pretreatment): “confounding bias”

E) Scarsa rappresentazione nel trial dei pazienti NSTEACS

F) Aggiudicazione degli infarti con follow-up telefonico (“reporting bias”)

G) Numero elevato di pazienti che hanno sospeso il farmaco (“attrition bias”)

H) Numero di pazienti persi al follow-up superiore alla differenza di eventi riscontrata tra i due farmaci (segno di fragilità del trial).

Non evidenza dalla letteratura di un effetto negativo del “pre-trattamento” con ticagrelor e clopidogrel. Lo studio ACCOAST⁽⁵⁾, citato nelle Linee Guida a supporto della raccomandazione di classe III confrontava differenti timing di inizio del trattamento con prasugrel e precedenti Linee Guida ne interpretavano i risultati riferendoli al farmaco specifico e non all’intera classe degli inibitori del recettore P2Y12. Prasugrel, infine, presenta meno effetti collaterali di ticagrelor (dispnea) che possano causare una sospensione della terapia.

Evangelos Giannitsis, Christian W. Hamm, Michael Bohm, Jan H. Cornel, Josè Luis Ferreiro, Norbert Frey, Kurt Huber, Jacek Kubica, Eliano P. Navarese, Roxana Mehran, Joao Morais, Robert F. Storey, Marco Valgimigli, Pascal Vranckx, and Stefan James