Richiesta socio/a della Società Italiana di Audiologia e Foniatria (SIAF)
(Iscrizione rivolta ai medici chirurghi regolarmente iscritti al congresso nazionale S.I.A.F.)
Il/La sottoscritto/a
*
1.
Dott./Dott.ssa Prof./Prof.ssa
(Obbligatorio)
*
2.
Codice Fiscale
(Obbligatorio)
*
3.
Nato/a a
(Obbligatorio)
*
4.
il
(Obbligatorio)
*
5.
Residente a (Prov.)
(Obbligatorio)
*
6.
Via e numero civico
(Obbligatorio)
*
7.
CAP
(Obbligatorio)
*
8.
Indirizzo e-mail
(Obbligatorio)
*
9.
Cellulare
(Obbligatorio)
*
10.
Laureato/a in Medicina e Chirurgia, presso l’Università di
(Obbligatorio)
*
11.
Specializzato/a in
(Obbligatorio)
*
12.
Presso l’Università di
(Obbligatorio)
*
13.
-
(Obbligatorio)
Libero Professionista
Dipendente
14.
Qualifica (opzionale)
*
15.
Ente di appartenenza
(Obbligatorio)
*
16.
Iscritto all’Ordine dei Medici di
(Obbligatorio)
17.
iscrizione (opzionale)
*
18.
Ai sensi e per gli effetti degli artt. 13 e 23 del D.Lgs. n. 196/2003, con la sottoscrizione del presente modulo do il proprio consenso al trattamento dei dati personali forniti
(Obbligatorio)
Acconsento
Non acconsento
