Richiesta socio/a della Società Italiana di Audiologia e Foniatria (SIAF)

(Iscrizione rivolta ai medici chirurghi regolarmente iscritti al congresso nazionale S.I.A.F.)

Il/La sottoscritto/a

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* 1. Dott./Dott.ssa Prof./Prof.ssa

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* 2. Codice Fiscale

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* 3. Nato/a a

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* 4. il

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* 5. Residente a (Prov.)

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* 6. Via e numero civico

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* 7. CAP

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* 8. Indirizzo e-mail

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* 9. Cellulare

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* 10. Laureato/a in Medicina e Chirurgia, presso l’Università di

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* 11. Specializzato/a in

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* 12. Presso l’Università di

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* 13. -

Libero Professionista

Dipendente

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* 14. Qualifica (opzionale)

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* 15. Ente di appartenenza

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* 16. Iscritto all’Ordine dei Medici di

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* 17. iscrizione (opzionale)

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* 18. Ai sensi e per gli effetti degli artt. 13 e 23 del D.Lgs. n. 196/2003, con la sottoscrizione del presente modulo do il proprio consenso al trattamento dei dati personali forniti

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